Introduction

À travers le continent africain, les gouvernements sont confrontés à une même question fondamentale : comment fournir des soins de santé de qualité à l’ensemble de la population lorsque les ressources sont limitées ? L’Afrique du Sud et l’Ouganda offrent deux réponses remarquablement différentes. Les deux pays disposent de systèmes de santé partagés entre les secteurs public et privé et poursuivent tous deux une forme de couverture sanitaire universelle. Pourtant, la structure de leurs systèmes, l’ampleur de leurs déficits de financement et les obstacles qu’ils rencontrent montrent à quel point les démarches visant à instaurer une couverture sanitaire universelle peuvent prendre des formes très différentes dans la pratique.

Deux systèmes, deux structures

Le système de santé sud-africain est organisé en cinq niveaux distincts, allant des cliniques de soins primaires aux hôpitaux de district, régionaux, tertiaires et centraux. Cette hiérarchie est conçue pour orienter les patients vers le niveau de soins le plus approprié. Environ 80 % des Sud-Africains dépendent du système public, tandis que les 20 % restants souscrivent une assurance maladie privée, qui leur offre des délais d’attente plus courts et un accès à des établissements mieux dotés en ressources. Depuis 1994, le gouvernement œuvre à la mise en place d’un régime d’Assurance nationale de santé (National Health Insurance, NHI), dont l’objectif est d’unifier ces deux niveaux de prestation des soins, bien que le secteur privé ait historiquement exprimé des réserves à l’égard de ces réformes.

Le système de santé ougandais est beaucoup plus décentralisé. La prestation des services de santé est organisée autour de sous-districts sanitaires (Health Sub-Districts), administrés localement par les équipes sanitaires de district (District Health Teams), sous la supervision du ministère de la Santé au niveau national. L’Ouganda ne dispose pas d’un régime national officiel d’assurance maladie. L’assurance maladie privée existe, mais elle ne couvre qu’environ 5 % de la population, et le secteur de l’assurance représente moins de 0,5 % du PIB. La plupart des Ougandais financent directement leurs soins de santé de leur poche ou ont recours à des établissements financés par des donateurs, des organisations confessionnelles ou des organisations non gouvernementales (ONG), en particulier dans les régions reculées ou touchées par des conflits, où les services publics sont peu développés.

Le déficit de financement

Les deux pays ne disposent pas des ressources financières nécessaires pour répondre pleinement aux besoins de leurs systèmes de santé, mais leurs difficultés prennent des formes différentes. L’Afrique du Sud consacre environ 8,6 % de son PIB aux soins de santé et peut subventionner jusqu’à 40 % des coûts dans le secteur public grâce à son barème uniforme des frais des patients (Uniform Patient Fee Schedule), qui ajuste les frais en fonction du revenu et de la taille du ménage. Malgré cela, le coût estimé de la mise en œuvre complète de l’Assurance nationale de santé (National Health Insurance – NHI) est évalué entre 8,6 et 23,6 milliards de dollars américains, un déficit de financement qui freine cette réforme depuis près de deux décennies. Le défi est encore plus marqué en Ouganda. En 2025/2026, le gouvernement a consacré 7,6 % du budget national aux soins de santé publics, un niveau bien inférieur à celui nécessaire pour combler les déficits de financement, aggravés par la diminution du soutien des bailleurs de fonds internationaux. Les sources privées, principalement les ménages qui financent directement leurs soins, représentent 76 % des dépenses totales de santé du pays, une charge qui pèse particulièrement sur les familles à faible revenu. Les dépenses publiques de santé ne représentent que 9,6 % du financement total du secteur, loin de l’objectif de 15 % auquel les États membres de l’Union africaine se sont engagés dans le cadre de la Déclaration d’Abuja de 2001.

Accès aux soins et ressources humaines

La répartition du personnel de santé illustre le même déséquilibre. En Afrique du Sud, environ 80 % des médecins exercent dans le secteur privé, laissant les hôpitaux publics, qui prennent en charge la majorité de la population, confrontés à une pénurie chronique de personnel. L’Ouganda fait face à une situation encore plus préoccupante, avec seulement 0,03 médecin pour 1 000 habitants. Toutefois, un réseau de plus de 179 000 membres des équipes sanitaires villageoises (Village Health Teams) contribue à étendre les soins de santé de base aux communautés rurales, où les professionnels de santé qualifiés sont peu nombreux. Les deux pays rencontrent également des difficultés en matière de gouvernance. En Ouganda, la corruption présumée et une réglementation inefficace contribuent à une répartition déséquilibrée des budgets, à des ruptures fréquentes de stocks de médicaments et à des variations importantes des prix entre les établissements de santé. En Afrique du Sud, des inefficacités systémiques ont ralenti le déploiement d’initiatives de santé numérique, notamment la mise en place d’un système national de dossiers médicaux électroniques, qui pourrait pourtant améliorer la coordination des soins et réduire les coûts.

Conclusion

L’Afrique du Sud et l’Ouganda abordent la couverture sanitaire universelle à partir de réalités très différentes : l’un dispose d’un secteur privé relativement développé et d’un projet d’assurance nationale en cours d’élaboration, tandis que l’autre ne possède pratiquement aucune infrastructure nationale d’assurance maladie et dépend largement des paiements directs des ménages. Les deux pays ont défini des objectifs importants, mais réduire l’écart entre les ambitions politiques et leur mise en œuvre exigera non seulement des financements supplémentaires, mais aussi une réglementation plus efficace, une meilleure utilisation des données et une coopération véritable entre les acteurs des secteurs public et privé.